Zahnersatz, Argumentationshilfe gesucht Kostenübernahme durch die Krankenkasse? Die Ausnahmeindikationen.

Der Zahnersatz auf Implantaten wird über die neue
Festzuschuss-Regelung bezuschusst. Aber auch Implantate selbst werden in
wenigen Ausnahmefällen auf Antrag erstattet, bei den sogenannten
Ausnahmeindikationen:

Vorabkommentar von implantate.com. Diese
Texte wurden für Sachkundige verfasst und bieten dem Laien zum Teil
unverständliche Information! Eine weitergehende Interpretation sollte
nur mit Hilfe von Sachkundigen erfolgen!

Leistungen der Krankenversicherung
§ 28 (Abs. 1 u. 2 hier wiedergegeben)
Ärztliche und zahnärztliche Behandlung

1.
Die ärztliche Behandlung umfaßt die Tätigkeit des Arztes, die zur
Verhütung, Früherkennung und Behandlung von Krankheiten nach den Regeln
der ärztlichen Kunst ausreichend und zweckmäßig ist. Zur ärztlichen
Behandlung gehört auch die Hilfeleistung anderer Personen, die von dem
Arzt angeordnet und von ihm zu verantworten ist.

2. Die
zahnärztliche Behandlung umfasst die Tätigkeit des Zahnarztes, die zur
Verhütung, Früherkennung und Behandlung von Zahn-, Mund- und
Kieferkrankheiten nach den Regeln der zahnärztlichen Kunst ausreichend
und zweckmäßig ist.
Wählen Versicherte bei Zahnfüllungen eine darüber
hinausgehende Versorgung, haben sie die Mehrkosten selbst zu tragen. In
diesen Fällen ist von den Kassen die vergleichbare preisgünstigste
plastische Füllung als Sachleistung abzurechnen. In Fällen des Satzes 2
ist vor Beginn der Behandlung eine schriftliche Vereinbarung zwischen
dem Zahnarzt und dem Versicherten zu treffen. Die Mehrkostenregelung
gilt nicht für Fälle, in denen intakte plastische Füllungen ausgetauscht
werden.
Nicht zur zahnärztlichen Behandlung gehört die
kieferorthopädische Behandlung von Versicherten, die zu Beginn der
Behandlung das achtzehnte Lebensjahr vollendet haben. Dies gilt nicht
für Versicherte mit schweren Kieferanomalien, die ein Ausmaß haben, das
kombinierte kieferchirurgische und kieferorthopädische
Behandlungsmaßnahmen erfordert. Ebenso gehören funktionsanalytische und
funktionstherapeutische Maßnahmen nicht zur zahnärztlichen Behandlung;
sie dürfen von den Krankenkassen auch nicht bezuschusst werden. Das
Gleiche gilt für implantologische Leistungen, es sei denn, es liegen
seltene vom Bundesausschuss der Zahnärzte und Krankenkassen in
Richtlinien nach §92 Abs. 1 festzulegende Ausnahmeindikationen für
besonders schwere Fälle vor, in denen die Krankenkasse diese Leistung
einschließlich der Suprakonstruktion als Sachleistung im Rahmen einer
medizinischen Gesamtbehandlung erbringt. Absatz 1 Satz 2 gilt
entsprechend.
...


Richtlinien des Bundesausschusses der
Zahnärzte und Krankenkassen für eine ausreichende, zweckmäßige und
wirtschaftliche vertragszahnärztliche Versorgung

Beschluss des Bundesausschusses der Zahnärzte und Krankenkassen am 24. Juli 1998 (in Kraft getreten am 22. September 1998)

VII. Ausnahmeindikationen für implantologische Leistungen

28.
Der Bundesausschuss der Zahnärzte und Krankenkassen legt in Richtlinien
gem. § 92 Abs. 1 SGB V die seltenen Ausnahmeindikationen für besonders
schwere Fälle fest, in denen der Anspruch auf implantologische
Leistungen einschließlich der Epithesen und/oder der Suprakonstruktionen
(implantatgetragener Zahnersatz) im Rahmen einer medizinischen
Gesamtbehandlung gemäß §28 Abs. 2 Satz 9 SGB V als Sachleistung besteht.
Der Bundesausschuss der Zahnärzte und Krankenkassen folgt dabei den
Intentionen des Gesetzgebers, dass Versicherte nur in zwingend
notwendigen Ausnahmefällen diese Leistungen erhalten.

29.
Ausnahmeindikationen für Implantate und Suprakonstruktionen im Sinne von
§28 Abs. 2 Satz 9 SGB V liegen in den in Satz 4 aufgeführten besonders
schweren Fällen vor. Bei Vorliegen dieser Ausnahmeindikationen besteht
Anspruch auf Implantate zur Abstützung von Zahnersatz als Sachleistung
nur dann, wenn eine konventionelle prothetische Versorgung ohne
Implantate nicht möglich ist. In den Fällen von Satz 4 Buchstaben a) bis
c) gilt dies nur dann, wenn das rekonstruierte Prothesenlager durch
einen schleimhautgelagerten Zahnersatz nicht belastbar ist.

Besonders schwere Fälle liegen vor
a. bei größeren Kiefer- oder Gesichtsdefekten, die ihre Ursache

in Tumoroperationen,
in Entzündungen des Kiefers,
in Operationen infolge von großen Zysten (z.B. große follikuläre Zysten oder Keratozysten),
in Operationen infolge von Osteopathien, sofern keine Kontraindikation für eine Implantatversorgung vorliegt,
in angeborenen Fehlbildungen des Kiefers (Lippen-, Kiefer-, Gaumenspalten) oder
in Unfällen
haben,


b. bei dauerhaft bestehender extremer Xerostomie, insbesondere im Rahmen einer Tumorbehandlung,
c. bei generalisierter genetischer Nichtanlage von Zähnen,
d. bei nicht willentlich beeinflussbaren muskulären Fehlfunktionen im Mund- und Gesichtsbereich (z.B. Spastiken).

30.
Bei extraoralen Defekten im Gesichtsbereich nach Tumoroperationen oder
Unfällen oder infolge genetisch bedingter Nichtanlagen ist die operative
Deckung der Defekte das primäre Ziel. Ist eine rein operative
Rehabilitation nicht möglich und scheidet die Fixierung von Epithesen
zum Defektverschluss durch andere Fixierungsmöglichkeiten aus, so ist
eine Verankerung von Epithesen durch Implantate angezeigt.

31.
Die Krankenkasse muss die in diesen Richtlinien genannten
Behandlungsfälle mit dem Ziel begutachten lassen, ob die
Ausnahmeindikationen vorliegen. Zahnarzt und Krankenkasse können eine
Überprüfung des Gutachtens durch einen Obergutachter bei der KZBV
beantragen.

Gutachter und Obergutachter müssen implantologisch
erfahrene Zahnärzte sein, die von der KZBV im Einvernehmen mit den
Spitzenverbänden der Krankenkassen benannt werden. Das Vorschlagsrecht
für entsprechende Gutachter und Obergutachter liegt sowohl bei der KZBV
als auch bei den Spitzenverbänden der Krankenkassen.


Rundschreiben
der KZBV zur Verabschiedung eines Ausnahmekataloges für
implantologische Leistungen in Auszügen (Stand: April 2001)

....
2. Beschreibung der Ausnahmeindikationen
Der Bundesausschuss hat nach Hinzuziehung von Sachverständigen folgende Ausnahmeindikationen festgelegt:


"Besonders schwere Fälle liegen vor

a. bei größeren Kiefer- oder Gesichtsdefekten, die ihre Ursache

in Tumoroperationen,
in Entzündungen des Kiefers,
in Operationen infolge von großen Zysten (z.B. große follikuläre Zysten oder Keratozysten),
in Operationen infolge von Osteopathien, sofern keine Kontraindikation für eine Implantatversorgung vorliegt,
in angeborenen Fehlbildungen des Kiefers (Lippen-, Kiefer-, Gaumenspalten) oder
in Unfällen
haben,
b. bei dauerhaft bestehender extremer Xerostomie, insbesondere im Rahmen einer Tumorbehandlung
c. bei generalisierter genetischer Nichtanlage von Zähnen,
d. bei nicht willentlich beeinflussbaren muskulären Fehlfunktionen im Mund- und Gesichtsbereich (z.B. Spastiken)."



Zu a) Größere Kiefer- oder Gesichtsdefekte
Voraussetzung
für die Einstufung als besonders schwerer Fall sind größere Kiefer- und
Gesichtsdefekte, die ihre Ursache in operativen Eingriffen,
Entzündungen, angeborenen Fehlbildungen oder Unfällen haben können.
Insofern kann von implantologischen Leistungen gesprochen werden, die im
Rahmen einer medizinischen Gesamtbehandlung erbracht werden. Um
klarzustellen, dass ein Leistungsanspruch nur bei größeren Defekten
besteht, wurde bei der Operation von Zysten besonders darauf
hingewiesen, dass dies nur bei großen Zysten wie z.B. Keratozysten oder
großen follikulären Zysten der Fall sein kann.
Haben Defekte ihre
Ursache in Operationen infolge von Osteopathien, so sind häufig
Implantatversorgungen nicht indiziert. Hierauf wird unter a) noch einmal
ausdrücklich hingewiesen.
Liegt ein größerer Kiefer- oder
Gesichtsdefekt vor, so kommt eine Implantatversorgung nur dann in
Betracht, wenn eine konventionelle prothetische Versorgung nicht möglich
ist. Das ist nur dann der Fall, wenn das rekonstruierte Prothesenlager
durch einen schleimhautgetragenen Zahnersatz nicht belastbar ist.

Zu b) Dauerhaft bestehende extreme Xerostomie
Als
besonders schweren Fall bezeichnen die Richtlinien auch eine
Befundsituation, bei der eine extreme Xerostomie (Mundtrockenheit)
besteht, die nicht durch eine vorübergehende Medikamenteneinnahme
ausgelöst, sondern dauerhaft vorhanden und durch therapeutische
Maßnahmen nicht behebbar ist.
Implantologische Leistungen unterliegen
unter diesen Voraussetzungen nur der Leistungspflicht der
Krankenkassen, wenn sie im Rahmen einer medizinischen Gesamtbehandlung
anfallen. Das ist z.B. der Fall, wenn die Xerostomie durch eine
Tumorbehandlung verursacht wurde. Daher weist Buchstabe b) beispielhaft
auf die Tumorbehandlung hin.
Wie bei den Ausnahmeindikationen unter
Buchstabe a) gilt auch hier, dass eine Implantatversorgung zu Lasten der
Krankenkassen nur in Betracht kommt, wenn eine konventionelle
prothetische Versorgung nicht möglich ist, weil das Prothesenlager durch
einen schleimhautgetragenen Zahnersatz nicht belastbar ist.


Zu c) Nichtanlage von Zähnen
Ein
besonders schwerer Fall kann auch vorliegen, wenn eine genetisch
bedingte Nichtanlage von Zähnen gegeben ist. Dabei ist mit der
Formulierung nicht nur die totale Zahnlosigkeit gemeint, sondern das
genetisch bedingte Fehlen der Mehrzahl der Zähne. Auch hier kann von
Leistungen im Rahmen einer medizinischen Gesamtbehandlung gesprochen
werden. Die Nichtanlage einzelner Zähne stellt dagegen keinen "schweren"
Fall im Sinne der Richtlinien dar.
Wie bei den Ausnahmeindikationen
unter Buchstabe a) und b) unterliegen Implantate, die im Zusammenhang
mit der genetisch bedingten Nichtanlage von Zähnen erforderlich sind,
nur dann der Leistungspflicht der Krankenkassen, wenn eine
konventionelle prothetische Versorgung ohne Implantate nicht möglich
ist, weil das rekonstruierte Prothesenlager nicht belastbar ist.

Zu d) Muskuläre Fehlfunktionen
Als
besonders schwer wird ein Fall auch dann eingestuft, wenn muskuläre
Fehlfunktionen im Mund- und Gesichtsbereich, die nicht willentlich
beeinflussbar sind (z.B. Spastiken) dazu führen, dass
schleimhautgetragene Totalprothesen im Munde des Patienten keinen Halt
finden. Implantatversorgungen, die aus diesen Gründen erforderlich sind,
werden dann im Rahmen einer medizinischen Gesamtbehandlung erbracht.
Patienten
können in solchen Fällen zu Lasten der Krankenkasse versorgt werden, da
eine konventionelle prothetische Versorgung unabhängig von der
Belastbarkeit des Prothesenlagers nicht möglich ist.


3.Verankerung von Epithesen
Bei
einigen der aufgeführten besonders schweren Fälle liegen extraorale
Defekte vor. Dies kann bei Tumoroperationen, Unfällen oder genetisch
bedingten Nichtanlagen der Fall sein. Primäres Ziel ist es hierbei, die
Defekte operativ zu decken. Eine rein operative Rehabilitation mittels
plastischer Chirurgie ist nicht immer möglich. Insoweit muss mittels
alloplastischer Materialien eine Wiederherstellung der
Gesichtskontinuität erfolgen. Sofern die Fixierung von Epithesen zum
Defektverschluss ohne Implantate möglich ist, sind diese Fixierungsarten
zu wählen (Befestigung ohne Hilfsmittel unter Ausnutzung günstiger
anatomischer Verhältnisse, Halt durch chirurgisch geschaffene
Retentionen, Befestigung durch mechanische Verankerungsmittel,
Befestigung durch Verwendung von Klebstoffen). Nur soweit eine
Verankerung mit diesen Fixierungsmethoden nicht möglich ist, ist eine
Verankerung durch Implantate angezeigt.
...

Letzte Aktualisierung ( Montag, 21. März 2011 )

http://www.implantate.com/gibt-es-zuschuesse-fuer-kassenpatienten-die-ausnahmeindikationen.html

LSG Baden-Württemberg: Anspruch auf Zahnimplantat nach Tumorbehandlung


Nach
einem Urteil des Landessozialgerichtes Baden-Württemberg (LSG) vom
15.12.2009 (L 11 KR 4668/09) hat ein gesetzlich Krankenversicherter
Anspruch auf implantologische Leistungen bei einer dauerhaft bestehenden
Mundtrockenheit nach einer Tumorbehandlung.

Im konkreten Fall
wurde ein Versicherter im Jahr 2004 an einem Tonsillenkarzinom operiert.
In der Folgezeit wurde er bestrahlt, wobei sich im Jahr 2007 ein
odontogener Abszess bildete, woraufhin die Zähne 35 und 36 entfernt
werden mussten. Am Unterkieferknochen wurde eine Osteoradionekrose
festgestellt, die dazu führte, dass beide Zähne abgestorben waren. Im
Rahmen eines Heil- und Kostenplanes beantragte der behandelnde Zahnarzt
daraufhin zwei Implantate, da eine Ausnahmeindikation nach § 28 SGB V
vorläge (der Versicherte leide an einer starken Mundtrockenheit nach
einem Mundhöhlentumor). Die zuständige Krankenkasse verneinte einen
Anspruch des Versicherten nach einer Begutachtung nach Aktenlage. Der
begutachtende Zahnarzt vertrat die Auffassung, dass eine
Ausnahmeindikation für eine Implantatbehandlung bei besonders schweren
Fällen nicht vorläge. Im Ergebnis verneinte die betreffende Krankenkasse
einen Anspruch des Versicherten auf eine Implantatbehandlung und
bejahte nur einen Anspruch auf die bereits genehmigten befundbezogenen
Festzuschüsse.

In der Folgezeit erhob der Versicherte beim SG
Karlsruhe Klage und obsiegte gegen die Krankenkasse. Das SG Karlsruhe
kam unter Hinweis auf ein bei einem MKG-Professor eingeholtes Gutachten
zu dem Ergebnis, dass die Ausnahmeindikation für besonders schwere Fälle
gemäß der Behandlungsrichtlinie vorläge. Beim Krankheitsbild des
Versicherten handele es sich um einen besonders schweren Fall, da er
weiterhin an starker Trockenheit im gesamten Mundraum leide. Eine
konventionelle prothetische Versorgung ohne Implantate sei nicht
möglich. Die Versorgung mit einer festsitzenden Brücke erscheine
zweifelhaft, da die Zähne generell erheblich vorgeschädigt seien. Eine
festsitzende Prothese setze das Beschleifen der Pfeilerzähne voraus, was
mit dem Verlust des stabilisierenden Zahnschmelzes einherginge. Eine
konventionelle prothetische Versorgung habe daher keine Aussicht auf
einen dauerhaften Behandlungserfolg, wobei dem Versicherten nicht
zumutbar sei, Zähne für eine festsitzende Brücke beschleifen zu lassen,
die dann ohnehin später durch Implantate ersetzt werden müssten.
Mehr...

Gegen
die Entscheidung des SG Karlsruhe legte die Krankenkasse beim LSG
Baden-Württemberg Berufung ein. Bei dem Versicherten liege zwar eine
Ausnahmeindikation dahingehend vor, dass aufgrund der Tumorbehandlung
ein extrem verminderter Speichelfluss vorherrsche. Allerdings sei anhand
der vorliegenden Befundsituation eine konventionelle prothetische
Versorgung in Form einer Brücke möglich. Hierbei handele es sich nicht
um einen schleimhautgetragenen Zahnersatz, der einen ausreichenden
Speichelfluss zur Haftbarkeit erfordere. Die Mundtrockenheit schließe
daher eine konventionelle prothetische Versorgung nicht aus.

In
seiner Entscheidung bestätigte das LSG Baden-Württemberg des SG
Karlsruhe. Der Versicherte habe Anspruch auf die begehrten
implantologischen Leistungen. Vorliegend sei ein schwerer Fall im Sinne
der vom gemeinsamen Bundesausschuss erlassenen Richtlinie und damit eine
Ausnahmeindikation für Implantate gegeben. Der Versicherte leide an
einer dauerhaft bestehenden Xerostomie nach einer Tumorbehandlung. Dies
sei unstreitig. Allein das Vorliegen einer Ausnahmeindikation genüge
jedoch für einen Anspruch für die Versorgung mit Implantaten nicht,
weshalb weitere Voraussetzung sei, dass eine konventionelle prothetische
Versorgung ohne Implantate nicht möglich ist. Entgegen der Ansicht der
Krankenkasse sei bei dem Versicherten eine konventionelle prothetische
Versorgung ohne Implantate nicht möglich gewesen. Mit dem SG Karlsruhe
sei man der Auffassung, dass eine konventionelle prothetische Versorgung
(Brückenversorgung) vorliegend keinen dauerhaften Behandlungserfolg
sichere. Vorliegend sei die Besonderheit zu beachten, dass die im
Anschluss an die Operation im Jahr 2004 erfolgte Bestrahlung zu einer
Strahlenkaries geführt habe. Daraus folge, dass die noch vorhandenen
Zähne des Versicherten aufgrund der bereits jetzt schon bestehenden
schlechten Remineralisierung vorgeschädigt seien und deshalb (konkrete)
Gefahr bestünde, dass bei einem Beschleifen die Lebensdauer der
präparierten Pfeilerzähne - insbesondere auch in Folge der Xerostomie -
verkürzt wären.

Die Revision wurde in dem Fall nicht zugelassen.

RA Michael Lennartz

http://www.medi-ip.de/lsg-baden-wuerttemberg-anspruch-auf-zahnimplantat-nach-tumorbehandlung/id_1266084429